ОПТИМА
Сеть медицинских центров и учреждений
+7 (831) 255-70-96
+7 (831) 414-02-52
+7 (831) 249-49-49
+7 (831) 217-17-54

Регистрация клиента

Будьте внимательны - заполняйте правильно
Поля отмеченные * - обязательны к заполнению
Личные данные
Фамилия, имя, отчество в соответствии с паспортными данными.
  Данные: Пример:
Фамилия:
 *
Сидоров
Имя:
 *
Иван
Отчество:
 *
Петрович
Дата рождения:
 *
30.01.1970
Пол:
  
выбор
Паспортные данные
Данные паспорта Вам все равно придется дать при регистрации в медицинском Центре, но выбор за Вами – при электронной регистрации можно их и не указывать. При указании – конфиденциальность гарантируется.
  Данные: Пример:
Серия:
  
12 34
Номер:
  
567890
Кем выдан:
  
Отделением УФМС России по Нижегородской обл. в Московском р-не гор. Нижнего Новгорода
Дата выдачи:
  
30.01.1990
Адрес постоянной регистрации (прописка)
Если у Вас нет номера квартиры, тогда после номера дома Вы должны указать "частный дом".
  Данные: Пример:
Область:
  
Нижегородская обл.
Город / нас. пункт:
 *
г. Нижний Новгород
Район:
  
Автозаводский
Улица:
 *
Кошкина ул.
Дом:
 *
15
Квартира:
  
4
Строение:
  
4
Примечание:
  
 
Мобильный телефон
Номер мобильного телефона для извещения по смс о принятии Ваших данных или для связи с Вами с целью их уточнения:
  Данные: Пример:
Мобильный телефон:
  
+7 495 1234567
Регистрация в медцентре г. Нижний Новгород:
  Данные: Информация:
Медцентр:
  
см. контакты



Rambler's Top100 Масленов Александр